医師の指示とは異なる量の浣腸をしてしまった看護師

准看護師免許を取得後、3年間専門学校に通って正看護師の免許を取得しました。

看護師の確認ミス!指示量の間違い

排便が三日間ない患者さんがいました。私と別の看護師の2人が浣腸をする係りとなっていました。別の看護師がカルテを確認した上で、病棟に常備してあるストック薬の中から、「グリセリン浣腸60ml」を準備してくれていました。その看護師が私に、準備しておいた浣腸を施行してくるよう指示したので私はそのまま施行しました。その行為で患者さんはとくに問題もなく浣腸の反応便がありました。主治医に浣腸を使用したことを伝えてグリセリン浣腸60mlを処方・ストックしておいて欲しいことを記入した処方依頼書を渡しました。しかし、病棟に上がってきた浣腸液はグリセリン浣腸60mlではなくグリセリン浣腸120mlでした。施行して、なおかつグリセリン浣腸60mlの処方依頼をしていたのですぐに「何かおかしい」と感じました。私はカルテにある指示を見てみました。すると排便が三日間ない場合の浣腸の指示は「グリセリン浣腸120ml」だったのです。私が施行した「グリセリン浣腸60ml」は誤りだったのです。ほとんどの患者さんがグリセリン浣腸60mlの指示なのですが、その患者さんは120mlでした。グリセリン浣腸60mlを準備した看護師は間違いなくカルテの指示を確認した上で薬剤を準備してはいたのですが、思い込みでグリセリン浣腸の量を見落としていたのです。また、本来なら私も施行する前にカルテの指示を見直すことが必要なのですが、忙しかったことと、すでに準備されていたうえに、120mlの浣腸を使用することなど私は今までなかったので、私も「グリセリン浣腸60mlでいい」と思い込んでいたためにそのまま施行してしまったのです。

対応とその後・・・

気づいてすぐに師長に報告しました。するとすぐに主治医に状況を説明してくれました。患者さんに問題はなく、指示量の間違いが浣腸だったからまだ、よかったのかもしれません。
こういったミスを、注射や投薬に置き換えてみると、大変なことです。何であれ、ダブルチェックをせずに、間違った指示量で行ってしまったことは決してあってはいけないことです。
今回、主治医・上司がしっかりフォローしてくれ、みんなで周知し、いつも以上に気を付けていくことになりました。

処置の前には必ず確認を!

当たり前のことですが、何事も確認が大切です。今回は浣腸液の誤りだったので何も起こりませんでしたが、これが他の薬の間違いだったならゾッとしますよね。看護師の業務の中で、一番多いインシデントは内服や投薬の量や種類の間違いです。忙しい中でも何度も確認し、事故がないよう気を付けていきたいです。